嚥下障害の診断

患者さんの状態によりますが、食べるとむせる、噛んだ物を飲み込めない、食後に痰が出る、食後に声が変わる、飲み込んでも食べ物が口の中に残る、食べ物がつかえるなどの症状で、嚥下障害があることに気づくようになります。今回は、専門医が嚥下障害だと診断するための検査方法について、ご紹介します。

嚥下障害の診断方法

診断方法には、大きく分けて専門機器を使わない検査と使う検査があります。

専門機器を使わない検査

問診

問診（医療面接）では、患者さんや家族の方に既往歴や現在の症状、食事時の様子や困っていることなどをヒアリングして、嚥下障害の原因や重症度、経過についての情報を集めます。

視診・触診

嚥下に関係する各部位の形や動き、感覚を調べます。

スクリーニング検査

嚥下障害を推定する各種検査方法を以下に挙げます。
１－喉頭挙上検査：嚥下に関係する運動の中でも、嚥下時の喉頭（のど仏）の上方への動き（挙上）は重要です。唾液を嚥下する時の喉頭の挙上量は、１～２㎝程度が正常な目安です。
２－反復唾液嚥下テスト：30秒間に何回、唾液を飲み込めるかを計測します。高齢者で30秒間に3回以上飲み込めれば、正常となります。2回以下の場合は、摂食嚥下障害の可能性が高くなります。このテストで特に問題が見られなければ、次の段階の”改訂水のみテスト”を行います。
３－改訂水のみテスト：少量（３mlほど）の冷水を口腔内に入れ、嚥下動作を2回行います。”むせこみ”の有無や、嚥下動作に対する呼吸状態の変化、声の変化などを記録し、嚥下障害を判定します。このテストで特に問題が見られなければ、次の段階の”フードテストテスト”を行います。
４－フードテスト：茶さじ1杯（約４ｇ）のプリンやゼリーなどの半固形物、又はおかゆや液状の食べ物を食べて、飲み込んだ後に、口の中に食物が残っていないか、”むせこみ”がみられないか、呼吸に変化はないかなどを観察します。
５－頸部聴診法：フードテストと並行して、頸部の聴診も行います。食べ物を飲み込む動作の時に、聴診器を首の部分にあてて、”ごっくん”という嚥下音や、嚥下前後の呼吸音を聞いて嚥下障害を推定します。これは食事中に行える唯一のスクリーニング検査です。
その他にも、咬む力を調べるために行うガムテストや、症状や嚥下が障害されていると思われる時期に必要な検査を組み合わせて行われます。

専門機器を使う検査

専門機器を使わない検査で嚥下障害が疑われると、専門機器を用いた精密診断が行われます。

嚥下造影検査

エックス線透視室で嚥下障害を診断する精密検査です。バリウムなどの造影剤が入った検査食やとろみを付けた飲み物、ゼリー、または実際の食事の一部などを、患者さんに飲み込んでもらいます。口腔内から咽頭にかけて、実際の食物の飲み込みの様子を観察できるため、嚥下中の食塊が通過する様子や、喉頭、咽頭に残っていないか、誤嚥していないかなどをエックス線透視画像として目で見て確認できます。この検査により、摂食嚥下障害がどの部位の障害（どの時期）で起こっているかが分かります。この結果、安全に摂食できる食べ物の形状や、食べる時の姿勢について評価でき、今後の食事形態（形状や大きさ、やわらかさなど）や、食事時の姿勢の調整、嚥下訓練の必要性や方針などを決定します。現在、最も信頼性の高い検査方法ですが、最近ではより確実に状況を把握するために、造影画像に加えて検査時画像と嚥下音、呼吸音を同時に記録出来るシステムも開発されています。これにより造影検査食が気管内に流入する誤嚥などの嚥下障害の症状が明らかになります。また、嚥下時の姿勢を変えたり、食品の物性を変えるなどの対応方法の検討も行えます。検査にあたっては、医師だけでなく、レントゲン技師、リハビリスタッフ、看護師などが一緒になって、誤嚥時の吸引などの準備を行い、安全性を確保しています。

嚥下内視鏡検査

鼻孔から直径約3㎜の軟性内視鏡を挿入し、咽頭の様子を観察します。さらに、内視鏡で観察しながら、食紅などで着色した、とろみの付いていない水分、とろみの付いた水分、ゼリー、あるいは実際の食事の一部などを飲み込むことで、実際の嚥下の様子を観察します。造影剤を用いないので、使用する内視鏡が移動できるものなら、通常の病室での検査も可能です。実際に、水分や食物を口に入れて、咀嚼、飲み込むなどの咽頭の様子を、直接観察できるので、”しっかり咀嚼できているか”、”適切な大きさの食塊ができるか”、”嚥下動作はスムーズか”、”食物残渣はないか”などを直接見れるのが、この検査の大きなメリットとなっています。内視鏡を携行した訪問診療で行える検査ですが、内視鏡挿入時の違和感があります。尚、嚥下の瞬間では咽頭粘膜が内視鏡の先端に近接し過ぎて観察できないなどの欠点があります。 いかがでしたか、摂食嚥下障害のある方は高齢者に多く、他の障害（片麻痺や高次脳機能障害など）を合併している場合があります。そのため、これらの全身的な評価を行った後に、摂食・嚥下関連器官の評価・診断に進むのが基本となっています。